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La réalisation des soins engage la responsabilité de votre chirurgien-dentiste. Il existe des interactions médicamenteuses. Afin de vous soigner en toute sécurité, nous vous remercions par avance de votre bonne coopération pour le questionnaire médical suivant qui est strictement confidentiel. Les Docteurs en chirurgie dentaire Béatrice Magrou et Pierre Porta.

RENSEIGNEMENTS D’ORDRE GÉNÉRAL

Sexe

Mme

Mlle

M

Nom

Prénom

Date de naissance

Téléphone

Email

Profession

Chirurgien-dentiste

Médecin traitant

Date du dernier examen médical

Poids

Taille

IMC (Poids (kg)/Taille(m)²)

Tension artérielle

Groupe sanguin

Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?

Oui

Non

Faites-vous du sport ?

Oui

Non

Si oui, le(s)quel(s) ?

Combien de temps d’activité physique par semaine avez-vous ?

Avez-vous déjà fait un suivi par un diététicien ou un nutritionniste ?

Oui

Non

Suivez-vous un régime particulier ?

Oui

Non

Si, oui, lequel ?

Combien de repas avez-vous par jour ?

Mangez-vous des fruits et légumes frais tous les jours ?

Oui

Non

Fumez-vous ?

Oui

Non

Si oui, combien de cigarettes par jour ?

Etes-vous un ancien fumeur ?

Oui

Non

Si oui, date d'arrêt ?

Ancienne consommation ?

Consommez-vous de l’alcool ?

Oui

Non

Nombre de verres par jour

Depuis combien de temps ?

Nombre de verres par semaine :

Depuis combien de temps ?

Etes-vous enceinte ou susceptible de l’être ?

Oui

Non

TRAITEMENTS PASSÉS ET EN COURS

Avez-vous déjà eu une maladie importante ?

Oui

Non

Si oui, laquelle ?

Avez-vous été soigné(e) pour hypertension artérielle ?

Oui

Non

Si oui, quel traitement ?

Avez-vous été soigné(e) pour hypotension artérielle ?

Oui

Non

Si oui, quel traitement ?

Avez-vous été soigné(e) pour le cœur ?

Oui

Non

Si oui, pour quelle(s) raison(s) ?

Actuellement, prenez-vous un traitement pour le cœur ?

Oui

Non

Si oui, le(s)quel(s) ?

Etes-vous porteur d’une pile cardiaque ?

Oui

Non

Etes-vous porteur d’une prothèse (valve, articulation) ?

Oui

Non

Avez-vous des problèmes digestifs ou gastriques ?

Oui

Non

Avez-vous une hépatite?

Oui

Non

Etes-vous diabétique ?

Oui

Non

Si oui, Type I ou Type II ?

Y-a-t-il des antécédents de diabète dans votre famille ?

Oui

Non

Avez-vous une maladie rénale ou urinaire?

Oui

Non

Etes-vous allergique (cutanée, latex, respiratoire) ?

Oui

Non

Quelle origine ?

Etes-vous sujet à des vertiges, pertes de connaissances ?

Oui

Non

Avez-vous été soigné(e) pour un glaucome ou une hypertension des yeux ?

Oui

Non

Etes-vous sujet à des sinusites répétées ?

Oui

Non

Avez-vous été soigné(e) pour des troubles neurologiques (convulsions, épilepsie, AVC) ?

Oui

Non

Avez-vous une pathologie psychiatrique ou neurologique nécessitant la prise de médicaments ?

Oui

Non

Utilisez-vous un moyen de contraception ?

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Etes-vous porteur du VIH?

Oui

Non

Avez-vous été vacciné dernièrement ?

Oui

Non

Si oui, quel(s) vaccin(s) ?

Avez-vous déjà été opéré ?

Oui

Non

Si oui, quelles interventions et à quelles dates ?

Avez-vous déjà eu une anesthésie locale ?

Oui

Non

Si oui, l’avez-vous bien supportée ?

Avez-vous déjà eu une anesthésie générale ?

Oui

Non

Si oui, l’avez-vous bien supportée ?

Y a-t-il eu des complications liées à l’anesthésie ?

Oui

Non

Saignez-vous anormalement, lors de petits traumatismes?

Oui

Non

Avez-vous des antécédents de tumeur maligne ?

Oui

Non

Avez-vous subi un traitement par radiation ?

Oui

Non

Faites-vous l’objet d’une surveillance radiologique ou biologique ?

Oui

Non

Résultats

Avez-vous reçu un traitement à la cortisone ?

Oui

Non

Suivez-vous un traitement contre l’ostéoporose ?

Oui

Non

Suivez-vous un traitement de prévention de risques de fractures à base de comprimé ou injection annuelle (type Bonviva®, Actonel®, Fosamax®, Xgeva®, Prolia) ?

Oui

Non

Prenez-vous un traitement pour la thyroïde ?

Oui

Non

Avez-vous des problèmes circulatoires ?

Oui

Non

Avez-vous déjà eu une réaction particulière à un traitement ?

Oui

Non

Votre médecin vous a-t-il demandé de prendre des antibiotiques avant chaque soin dentaire?

Oui

Non

Merci de préciser le nom des médicaments que vous prenez régulièrement, leur dosage et depuis quand

Autre maladie ou remarque particulière

Date dernier examen

ÉTAT DENTAIRE ET PARONDONTAL

Date du dernier examen dentaire

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste, avez-vous rencontré des difficultés particulières ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Motif de votre consultation

Combien de fois par jour vous brossez-vous les dents ?

Quel type de brosse à dent utilisez-vous ?

Manuelle

Électrique

Souple

Médium

Dure

Utilisez-vous un fil dentaire ?

Oui

Non

Utilisez-vous des brossettes inter-dentaires ?

Oui

Non

Utilisez-vous le jet dentaire ?

Oui

Non

Avez-vous l’impression que vos dents se soient écartées, déplacées ?

Oui

Non

Vos gencives saignent-elles lors du brossage ?

Oui

Non

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?

Oui

Non

Si oui :

Chirurgie

Médicament

Détartrage

Avez-vous des dents extraites ?

Oui

Non

Si oui pour quelles raisons ?

Carie

Infection ou abcès

Déchaussement

Dent incluse

Les dents extraites ont-elles été remplacées ?

Oui

Non

Si oui :

Bridge fixe

Appareil mobile

Implant

Si non, pour quelle raison ?

Concernant l’utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Avez-vous les dents sensibles ?

Oui

Non

Si oui, à quoi ?

au chaud

au froid

au sucre

aux acides

mastication

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?

Oui

Non

Avez-vous remarqué des craquements, claquements ou douleur à l’ouverture de la mâchoire ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à avaler, mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté?

Oui

Non

Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche?

Oui

Non

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?

Oui

Non

Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?

Oui

Non

Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?

Oui

Non

Mettez-vous la main devant la bouche lorsque-vous riez ou souriez ?

Oui

Non

Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?

Non

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Avez-vous ou eu par le passé l’une des habitudes suivante ?

Succion du pouce

Se mordre la langue

Jouer d'un instrument à vent

Se ronger les ongles

Mâcher un crayon

Croquer des cacahuètes et des glaçons

Sur une échelle de 1 (mauvais) à 10 (parfait), comment évaluez-vous votre état dentaire ?

Apparence

Santé

Confort

Mastication

Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?

Remarque(s) particulière(s)

Historique médical dentaire

Historique médical et dentaire

RENSEIGNEMENTS D’ORDRE GÉNÉRAL

TRAITEMENTS PASSÉS ET EN COURS

ÉTAT DENTAIRE ET PARONDONTAL

DR BEATRICE MAGROU - DR PIERRE PORTA